Wednesday, October 1, 2008

SYOK HIPOVOLEMIK

LATAR BELAKANG
Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok hemoragik). Perdarahan eksternal akut akibat trauma tembus dan perdarahan hebat akibat kelianan gastrointestinal merupakan 2 penyebab syok hemoragik yang paling sering ditemukan. Syok hemoragik juga bisa terjadi akibat perdarahan internal akut ke dalam rongga toraks dan rongga abdomen.
2 penyebab utama perdarahan internal adalah terjadinya trauma pada organ dan ruptur pada aneurysme aortic abdomen. Syok hipovolemik bisa merupakan akibat dari kehilangan cairan tubuh lain selain dari darah dalam jumlah yang banyak. Contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan lain ini adalah gastroenteritis refraktrer dan luka bakar hebat. Objektif dari keseluruhan jurnal ini adalah terfokus kepada syok hipovolemik yang terjadi akibat perdarahan dan pelbagai kontroversi yang timbul seputar cara penanganannya.
Kebanyakan trauma merbahaya ketika terjadinya perang sekitar tahun 1900an telah memberi kesan yang angat signifikan pada perkembangan prinsip penanganan resusitasi syok hemoragik. Ketika Perang Dunia I, W.B. Cannon merekomendasikan untuk memperlambat pemberian resusitasi cairan sehingga penyebab utama terjadinya syok diatasi secara pembedahan. Pemberian kristalloid dan darah digunakan secara ekstensif ketika Perang Dunia II untuk menangani pasien dengan keadaan yang tidak stabil. Pengalaman yang di dapat semasa perang melawan Korea dan Vietnam memperlihatkan bahawa resusitasi cairan dan intervensi pembedahan awal merupakan langkah terpenting untuk menyelamatkan pasien dengan trauma yang menimbulkan syok hemoragik. Ini dan beberapa prisip lain membantu dalam perkembangan garis panduan untuk penanganan syok hemoragik kaibat trauma. Akan tetapi, peneliti-peneliti terbaru telah mempersoalkan garis panduan ini, dan hari ini telah timbul pelbagai kontroversi tentang cara penanganan syok hemoragik yang paling optimal.

PATOFISIOLOGI
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan cara mengaktifkan 4 sistem major fisiologi tubuh: sistem hematologi, sistem kardiovaskular, sistem renal dan sistem neuroendokrin.system hematologi berespon kepada perdarahan hebat yag terjadi secara akut dengan mengaktifkan cascade pembekuan darah dan mengkonstriksikan pembuluh darah (dengan melepaskan thromboxane A2 lokal) dan membentuk sumbatan immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak akan mendedahkan lapisan kolagennya, yang secara subsekuen akan menyebabkan deposisi fibrin dan stabilisasi dari subatan yang dibentuk. Kurang lebih 24 jam diperlukan untuk pembentukan sumbatan fibrin yang sempurna dan formasi matur.
Sistem kardiovaskular awalnya berespon kepada syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meninggikan kontraktilitas myocard, dan mengkonstriksikan pembuluh darah jantung. Respon ini timbul akibat peninggian pelepasan norepinefrin dan penurunan tonus vagus (yang diregulasikan oleh baroreseptor yang terdapat pada arkus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh darah paru. System kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung, dan ginjal dan membawa darah dari kulit, otot, dan GI.
System urogenital (ginjal) merespon dengan stimulasi yang meningkatkan pelepasan rennin dari apparatus justaglomerular. Dari pelepasan rennin kemudian dip roses kemudian terjadi pembentukan angiotensi II yang memiliki 2 efek utama yaitu memvasokontriksikan pembuluh darah dan menstimulasi sekresi aldosterone pada kortex adrenal. Adrenal bertanggung jawab pada reabsorpsi sodium secra aktif dan konservasi air.
System neuroendokrin merespon hemoragik syok dengan meningkatkan sekresi ADH. ADH dilepaskan dari hipothalmus posterior yang merespon pada penurunan tekanan darah dan penurunan pada konsentrasi sodium. ADH secara langsung meningkatkan reabsorsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distal. Ductus colletivus dan the loop of Henle.
Patofisiology dari hipovolemik syok lebih banyak lagi dari pada yang telah disebutkan . untuk mengexplore lebih dalam mengenai patofisiology, referensi pada bibliography bias menjadi acuan. Mekanisme yang telah dipaparkan cukup efektif untuk menjaga perfusi pada organ vital akibat kehilangan darah yang banyak. Tanpa adanya resusitasi cairan dan darah serta koreksi pada penyebab hemoragik syok, kardiak perfusi biasanya gagal dan terjadi kegagalan multiple organ.

PENGOBATAN
Objektif pengobatan farmakoterapi adalah untuk mengurangkan morbiditas dan mencegah komplikasi.
Kategori obat: Antisecretory agents
Nama obat Somatostatin (Zecnil) – biasanya merupakan tetradecapeptide yang diisolasi dari hypothalamus dan pancreas dan sel epitel enteric. Menghilangkan aliran darah ke system porta akibat vasokonstriksi. Efeknya sama seperti vasopressin tetapi tidak menyebabkan vasokonstriksi arteri koronari. Cepat dikeluarkan dari sirkulasi, dengan waktu-paruh permulaan selama 1-3 min.
Dosis Dewasa 250 mcg IV bolus, diikuti 250-500 mcg/jam infus; dikekalkan pada 2-5 d jika berhasil
Dosis Anak -
Kontraindikasi Hypersensitivitas
Interaksi Epinephrine, demeclocycline, dan thyroid hormone bisa mengurangi efek
Kehamilan -
Pengawasan Bisa menyebabkan eksaserbasi atau kelainan pada empedu; mengubah keseimbangan hormone dan mungkin menimbulkan hypothyroidism dan defek pada konduksi jantung
Nama obat Octreotide (Sandostatin) – octapeptide sintetik. Dibandingkan dengan somatostatin, cara kerjanya sama tetapi dengan potensi yang lebih besar dan waktu kerja yang lebih lama.

digunakan sebagai tambahan kepada pelaksanaan non-operatif dari sekresi cutaneous fistula lambung, duodenum, usus kecil (jejunum dan ileum), atau pancreas.
Dosis Dewasa 25-50 mcg/h IV infuse berterusan; diikuti dengan IV bolus sebanyak 50 mcg; perawatan sehingga 5 d
Dosis Anak 1-10 mcg/kg IV q12h; diencerkan dalam 50-100 mL NS atau D5W
Kontraindikasi Hypersensitivitas
Interaksi Bisa menurunkan efek cyclosporine; pasien yang mengambil insulin, hypoglycemics oral, beta-blockers dan calcium channel blockers mungkin memerlukan modifikasi dosis
Kehamilan B – biasanya aman tapi manfaat harus melebihi resiko
Pengawasan Efek samping biasabya berkaitan dengan perubahan motilitas GI termasuk nausea, nyeri abdomen, diarrhea, dan meningkatkan prevalensi terjadinya batu empedu; akibat perubahan keseimbangan hormon, (insulin, glucagon dan GH) hypo- atau hyperglycemia bisa terlihat; bradycardia, abnormalitas konduksi jantung, dan aritmia pernah dilaporkan; akibat inhibisi sekresi TSH, hypothyroidism bisa timbul; nasihatkan pengawasan untuk pasien dengan gagal ginjal; cholelithiasis bisa terjadi

TINDAKAN LANJUT
Komplikasi:
• Tumor endokrin
o Tumor mungkin menghiper sekresikan hormone, menyebabkan hiperkalsemia dan nephrolithiasis rekuren (hyperparathyroidism), Zollinger-Ellison syndrome (hypergastrinemia), hypoglycemia (hyperinsulinemia), amenorrhea (hyperprolactinemia), atau acromegaly (kelebihan growth hormone).
o Tumors kalenjar pituitary bisa menyebabkan timbulnya gejala dengan dampak yang besar.
o Tumor endokrin pancreas, terutama gastrinomas, menjadi ganas pada kira-kira 50% pasien dengan MEN1. jika tidak dirawat, pasien bisa meninggal akibat ulser lambung atau endocrine pancreatic carcinoma yang telah bermetastase.
• Tumor cutaneous: Angiofibroma, collagenoma, dan lipoma biasanya tidak meimbulkan gejala, dan biasanya hanya hanya mempunyai kepentingan kosmetik.

TAMBAHAN
Medical/Legal Pitfalls:
• Kesalahan yang biasa dilakukan dalam pelaksanaan syok hipovolemik adalah kegagalan untuk mengenalpasti secara dini.
o Kesalahan ini menyebabkan terlambatnya membuat diagnosis dan pemberian resusitasi pada pasien.
o Biasanya disebabkan oleh ketergantungan pada tekanan darah atau tingkat hematokrit partama, yang mana harusnya pada tanda penurunan perfusi perifer, untuk menegakkan diagnosis.
o Kecederaan pada pasien trauma bisa terlewatkan, terutama jika pemeriksa lebih terfokus pada cedera yang jelas terlihat. Kesalahan ini bisa dielakkan dengan melakukan pemeriksaan fisis lengkap, secara berterusan dan mengawasi status pasien dan melakukan pemeriksaan secara bersiri.
o Individu yang lebih tua mempunyai toleransi yang kurang terhadap hipovolemia dibandingkan dengan populasi umum. Terapi yang bersifat agresif harus diberikan lebih dini untuk mencegah komplikasi seperti myocardial infarction dan stroke.
o Pada pasien yang memerlukan resusitasi cairan secara ekstensif, pengawasan harus dilakukan untuk mencegah hipotermia, kerana ini bisa menimbulkan koagulopati atau aritmia. Hipotermia bisa diatasi dengan menghangatkan cairan intravena sebelum diberikan pada pasien.
o Pasien yang mengambil beta-blockers atau calcium-channel blockers dan yang menggunakan pacemakers bisa tidak mengalami respon tachycardia akibat hipovolemia; kurangnya respon ini bisa menyebabkan terlambatnya penegakan diagnosis syok hipovolemik. Untuk meminimalkan keterlambatan ini, anamnesis harus selalu memasukkan riwayat pengobatan pasien. Dokter juga harus lebih mengandalkan tanda-tanda penurunan perfusi perifer daripada takikardi.
o Coagulopati bisa terjadi pada pasien yang menerima resusitasi dengan jumlah cairan yang sangat banyak. Ini akibat dari dilusi platlet dan factor pembekuan tetapi ini jarang terjadi pada jam-jam pertama pemberian resusitasi. Garis dasar penelitian koagulasi harus dibuat dan harus menjadi panduan dalam pemberian platelets dan fresh frozen plasma.

No comments:

Post a Comment

Post a Comment